Gestão e Financiamento: Simplificando Conceitos

Por Leonardo Rodrigues*

Em 2004 participei de um Seminário de políticas públicas em saúde onde hoje é a Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Um dos palestrantes era um médico colombiano, não lembro seu nome, e questionava como o Brasil conseguia manter uma política de saúde universal? Ele alegava que era impossível manter um sistema de saúde totalmente público.intervenção questionei como conseguiam manter um sistema exclusivo, como o da Colombia, que entre tantas coisas fazia uma mulher parir na calçada por falta de 50 dólares? Esta polêmica foi a tônica do debate e levou a uma resposta final do palestrante: - eu não sei!

E difícil compreender a possibilidade de um sistema monstruoso como o SUS dar certo. Temos a concepção do estado burocrático emperrado, do trabalhador descomprometido e de uma estrutura antiquada e deficitária. Bem de fato isto é verdadeiro! Na maioria dos estados e municípios temos esta situação muito evidente. Os entraves são tantos que muitos processos que deveriam dar respostas imediatas são cozidos em banho-maria na papelocracia estatal. Uma aquisição de medicamentos, as vezes, pode levar meses.

Quanto ao financiamento, este é apontado como um dos maiores gargalos do SUS. A destinação anual de 10% da receita corrente bruta da união pelo setor poderia ser uma das saídas para viabilizar as políticas de saúde, considerando que mal ultrapassa 8% dos investimentos federais. Já o governo federal defende 15% da receita corrente liquida para a área. O problema é que esta proposta depende da priorização de investimentos entre políticas públicas ou políticas econômicas, some-se a isto a negligência dos governos estaduais em transferir os 12% constitucionais e o resultado é que as contas não fecham.

Com a municipalização outorgada na constituição de 88, os municípios aumentaram seus investimentos em saúde exponencialmente, enquanto as outras esferas encolheram drasticamente sua participação.

Nestes 25 anos de SUS muitos profissionais que em sua maioria eram servidores do Estado estão se aposentando, causando um déficit enorme em relação ao número real de trabalhadores necessários. A gestão e o tamanho da máquina pública são os mesmos de um quarto de século atrás, ou seja, completamente inadequada as necessidades de hoje. O avanço tecnológico ocorrido não foi acompanhado na gestão, computadores e telefones são artigo de luxo em estabelecimentos de saúde. Existem ilhas de qualidade que servem de parâmetro mas que impactam muito pouco nos resultados finais.

Há uma defasagem de 30% de trabalhadores, muitas destes quadros são completados com contratações emergenciais, terceirizações e servicos cooperativados, lesando o erário devido seu alto custo. Grande parte dos problemas de contratações estão vinculados ao limite prudencial, ou seja, limite compulsório de endividamento dos municípios através da lei de responsabilidade fiscal. A Gestão torna-se comprometida devido a inviabilidade de contratar técnicos, ora pela priorização das áreas afins, ora pela incompreensão da necessidade da especialização na gestão.

Apesar do baixo investimento em saúde, fato este infinitamente já discutido, as dificuldades de gestão tem levado os municípios a perderem recursos de transferências voluntárias do governo federal. Isto se deve a dificuldades de atender as exigências por falta de profissionais capacitados. Apenas para ilustrar, o governo federal somente conseguiu concluir 10,6% do PAC saúde que previa melhorias em 15.638 unidades de saúde. Os valores das transferências voluntárias deveriam ultrapassar a casa dos 6 bilhões de reais mas, devido inoperância, muitos destes recursos não serão captados e parte dos recursos contemplados terão de ser devolvidos por não atenderem exigências contratuais. Isto se deve porque toda a parte de gestão fica por conta dos municípios e estes não tem capacidade instalada para dar conta deste enorme sistema sem melhorar a gestão.

Outra evidência é que 30% dos exames e consultas especializadas são deixados de ser realizados porque os usuários acabam faltando por diversos motivos. Ao mesmo tempo estes são cobrados pelo prestador, ou se forem realizados por instituição pública haverá subutilização do equipamento. Esta ineficácia custa aos cofres públicos 3 bilhões de reais ao ano. Além disto, 15% dos exames solicitados são considerados desnecessários. Devido à falta de um banco de dados osserviços são repetidos, solicitados em excesso devido à falta de protocolos clínicos ou a imperícia dos profissionais. Some-se a isto mais 1bilhão e meio de reais.

Estas dificuldades nos mostram o potencial do sistema e sua viabilidade. Em relação ao financiamento da saúde pública, o Estado ainda não chegou aos limites necessários a sua execução plena, isto por comparação, chegaria com investimentos públicos na ordem de 11,7% do orçamento de acordo com a média mundial conforme a OMS. Vale lembrar que representaria em torno de 85% das despesas com saúde em relação ao investimento privado. Na gestão vimos que podemos reduzir custos monstruosos devido sua ineficiência. Precisamos achar uma saída ao regime prudencial e esta pode ser o regime autárquico. Um Plano de cargos, carreiras e salários no SUS, regionalizado, pode ser alternativa para atrair trabalhadores e completar os quadros funcionais. Em fim, o SUS pode ser acessível, planificado e viável. 

*Leonardo Rodrigues é Administrador de Sistemas e Serviços de Saúde (UERGS), Especialista em Gestão de Projetos de Investimentos em Saúde (FIOCRUZ / ENSP)e Militante da Articulação de Esquerda no Rio Grande do Norte

Saúde: Socialismo ou barbárie?

Com a adoção de um sistema econômico baseado nos planos quinquenais, Stalin na antiga União Soviética, tornava o desenvolvimento fabril soviete num sistema de exploração idêntico ao que já prevalecia no ocidente. Em tese, Trotsky alegava que não era abandono do socialismo mas sim um aparato estatal degenerado, usurpador e cheio de privilégios. Nada mais nada menos a revolução russa fora substituída por um regime onde trabalhadores eram explorados para o desenvolvimento do governo stalinista.

Os interesses econômicos representados pelos monopólios industriais e/ou pelo capitalismo de estado apresentados como transnacionais e acobertadas pela máquina estatal encontram-se, como um parasita, em busca da exploraçãoda humanidade.  A fim de maximizar seus lucros o grande capital arma seu circo onde melhor poderá obterseus lucros, independentemente das consequências derivadas da exploração das riquezas naturais e daapropriação indevida dos meios de produção através da exploração da mão de obra (mais-valia).

Hoje a lógica da estrutura imperialista do capitalismo se expande e internacionaliza-se atribuindo-lhes, através da grande mídia,como salvadores dos problemas econômicos do Estado. Chamei de circo no parágrafo anterior para alertar do sistema de leilão adotado pelas grandes corporações que trocam postos de trabalho subvalorizados por benéfices tributárias, que são alimentadas por renuncias fiscais gigantescas que deixam de fomentar políticas públicas necessárias as populações de baixa renda de todo mundo. A lei orçamentaria anual federal previa a renúncia de mais de 14 bilhões e meio de reais para o ano de 2013. Já para 2014 serão mais de 34 bilhões em desoneração em nosso país.

“A luta operária no plano econômico exprimiu-se sobretudo pelas reivindicações de salário, às quais o capitalismo opôs uma resistência encarniçada durante muito tempo. Tendo perdido a batalha nesse plano, ele acabou por adaptar-se a uma economia cujo fato dominante, do ponto de vista da procura, é o acréscimo regular da massa dos salários tornada base de um mercado constantemente ampliado de bens de consumo. Esse tipo de economia em expansão em que vivemos é, no essencial, produto da pressão incessante exercida pela classe operária sobre os salários – e seus problemas principais resultam desse fato… Assim (e também em função de outros fatores) depois de ter resistido muito tempo à ideia da intromissão do Estado nos negócios econômicos (considerada como “revolucionária” e “socialista”) o capitalismo chega finalmente a adotá-la, e a desviar em seu proveito a pressão operária contra as consequências do funcionamento espontâneo da economia, para instaurar, através do Estado, um controle da economia e da sociedade, servindo em fim de contas seus interesses” (Paul Cardan,Socialisme et Barbarie, pág. 93.)

Poderíamos aqui definir a partir dos valores elencados um quantitativo de equipamentos públicos de saúde que poderiam ser construídos com a utilização destes recursos abdicados apenas pelo governo federal. Se incluirmos a desoneração do IPI desde 2009, já incluindo a estimativa de 2014, provocou uma perda de R$ 23,5 bilhões a Estados e municípios.Acontece que o cerne do problema não está na falta de estrutura física, mas sim, na falta de profissionais capacitados a ocuparem vagas necessárias a formação das equipes tanto da atenção básica quanto dos serviços especializados como hospitais, clínicas e centrais de diagnósticos.

Bruno Dominguez em Quando o público financia o privado afirma que em 2011 a desoneração alcançou R$ 15,8 bilhões somente no setor saúde a partir das desonerações do Imposto de Renda de Pessoa Física, do Imposto de Renda de Pessoa Jurídica, da indústria farmacêutica e de hospitais filantrópicos. Os gastos com planos de saúde foram os que mais pesaram: entre 2003 e 2011, respondiam por 40% ou mais do gasto tributário em saúde; em 2011, atingiram quase 50%, envolvendo cerca de R$ 7,7 bilhões dos R$ 15,8 bilhões.

Sendo assim, o direito à saúde não pode ser considerado efetivamente um direito de todos e dever do Estado, em uma sociedade capitalista como a brasileira devido o enfraquecimento do conceito de cidadania, fundamento constitucional que em conjunto com a dignidade da pessoa humana e os valores sociais do trabalho não dialogam com o conceito de mercado. Ao mesmo tempo deve-se levar em consideração a necessidade de se fomentar condições de fixação de trabalhadores a partir das condições necessárias a uma plena qualidade de vida, assim nos grandes centros, o mercado disponibiliza alternativas aos baixos salários com jornadas duplas nos serviços privados.

A mercantilização na saúde sempre esteve diretamente ligada com a formação culturaldo Brasil. Historicamente há uma priorizaçãoda saúde privada individual em detrimento da saúde pública voltada a proteção e promoção da saúde coletiva. Com a constituição de 88 surge um novo conceito desaúde. Um direito fundamental de interessesocial que exige atuação conjugada do Poder Público e da sociedade tanto para defendê-lo comopara implementá-lo. O usuário ainda não reconhece o direito à saúde como um direito social, mas sim uma forma de consumo que pode ser comprado.

O enfraquecimentodas políticas sociais promovidas pela implantação do neoliberalismo com seu modelo político-econômico-privatista, não só eliminou a possibilidade de se erguer um Estado Social como enfraqueceu o conceito de participação-cidadã, antes mesmo da consolidação no Estado brasileiro do sistema único de saúde – SUS que deveria garantir  saúde pública a todoscomo  um  direito,  inserindo apopulação  nos mecanismos de controle social com a finalidade de promover participação e revigorar os direitos sociais.

A falta da concepção do direito social e incompreensão do conceito de saúde pública tornou o acesso a uma política pública fundamental fora da perspectiva social como apenas um produto de mercado. Some-se a ausência de serviços de saúde, sob a égide docapital, os problemas sociais como a fome, as doenças, a desnutrição, o acesso à água potável, o desemprego, a violência e a pobreza extremaum prato cheio ao império do capital que deveriam ser combatidos como política de Estado e com viés inclusivo e não coercitivo.

O problema está na escolha entre o caminho e o atalho. O apetitevoraz das corporações é alimentado pelo Estado favorecendo a expansão imperialista através da abdicação do cumprimento dos seus deveres transferidos ao sistema privado ou serviços regulados pelo direito privado. O sistema econômico capitalista pretere os direitos sociais em prol dos direitos econômicos, ou seja, os direitos sociais serão sempre relegados a segundo plano.

A assimetria de poder criado entre o Estado regulador e as grandes corporações que controlam os serviços de saúdeextrapolam as transações privadas. As atividades da indústria farmacêutica e de equipamentos, a pesquisa, a prestação de serviços, formação de recursos humanose a grande mídia obscurecem a importância social da prevenção, promoção e atenção à saúde dentro da perspectiva de direito social e participação cidadã. Sendo assim a disputa entre a lucratividade imposta pela mercantilização da saúde e a busca pela melhoria dos condicionantes sociais de saúde são antagônicos ao aumento de cobertura de saúde a população.

Para superar estes obstáculos, é necessário expropriar os meios de produção privadosa fim de colocá-los a serviço da população. Basta lembrar que o parque hospitalar privadobrasileiro, foi constituído basicamente mediante o financiamento estatal a fundo perdido. Cabe ressaltar que a contratação de serviços privados de saúde só deveria ser feita de forma a complementar a rede pública no entanto ainda o SUS em regra geral é a garantia de custeio de boa parte dos serviços privados de saúde.

As formas de planejamentos, sem uma prática de contratação de serviços de saúde em nosso país baseada em critérios orientados pela demanda cria restrições e grandes dificuldades na gestão pública. Ao mesmo tempo a ausência de uma política nacional de gestão de pessoas baseadas numa padronização de ações, critérios técnicos e pisos salariais nacionais dificultam a atração de profissionais para as regiões mais distantes do país, deixando desprovidos de serviços importantes parcelas da população.

A Organização Mundial de Saúde – OMS informou que, no Brasil existem apenas 32 profissionais para cada dez mil habitantes, abaixo do número ideal para o acesso universal de cidadãos a serviços de saúde – que é de 34,5 profissionais por dez mil habitantes. No relatório desenvolvido pelo Ministério da Saúde – MS voltados para o enfrentamento da necessidade de prover e fixar profissionais de saúde de forma a favorecer, para toda a população, acesso com qualidade às ações de atenção à saúde soava uníssono a Instituição de Planos de Carreira, Cargos e Salários no âmbito do Sistema Único de Saúde- PCCS-SUS a fim de garantir a presença de profissionais nos mais distantes rincões deste país.

Gilberto Pucca em seu artigo Globalização e mercantilização revela que o SUS embora atenda 75% da população brasileira e ainda assim subsidie o setor privado tem disponíveis ao sistema público apenas o dobro de recursos que possuem as corporações médicas e metade dos médicos na rede pública. A rede privada diferentemente disponibiliza aproximadamente 350 mil leitos em 4300 hospitais com 120 mil médicos cadastradosatendem 41 milhões de pessoas movimentando quase R$ 92,7 bilhões por ano. No SUS são quase 6000 mil leitos em 7000 mil hospitais e apenas 70 mil médicos para o restante da população desprovida de planos de saúde privados ou seja, 75% dos brasileiros.

Esta abissal diferença de recursos existentes entre o sistema público e as organizações privadas e que estão dentro da lógica de mercado ainda incipientes na perspectiva do ataque neoliberal existente em prol do processo de globalização e centralização do mercado da saúde, encontram-se nas mãos das grandes corporações.

O SUS apesar de ser responsável por atender as demandas de ¾ da população brasileira dispõe de menos da metade dos recursos gastos com saúde privada. Com apenas 3,6% doProduto Interno Bruto (PIB) contra 4,9% dosistema privadofica praticamente impossível manter um sistema de cobertura universal e atendimento integral.  Entre os países com sistema público universala média de gastos públicos com saúde representam 70% da despesa total, variando de 67,5% na Austrália a 84,1% na Noruega. Sendo assim torna-se difícil manter um Sistema Único de Saúde onde o gasto privado é maior que o público.

Outra situação que dificulta as ações em saúde do ponto de vista orçamentaria tem sido a judicialização da saúde que em detrimento ou não da ineficiência do setor público permitiu oaumento no número de ações pleiteando tratamentos médicos com base no direito constitucional à saúde. O gasto do MS com medicamentos subiu mais de 5.000% saindo de aproximadamente R$ 5 milhões em 2005 para quase R$ 150 milhões. Esta posição do Judiciário brasileiro sem observar as características do sistema tem proporcionado grandes fissuras no direito à saúde do ponto de vista da saúde coletiva. O direito individual se sobrepondo ao coletivo.

Sem medidas radicais do ponto de vista do direito social, tenderemos a ser engolidos pelo mercado e sua necessidade de crescimento constante ou extinção.  A lei de responsabilidade fiscal tem determinado o fim das políticas de saúde, principalmente nos pequenos municípios sem grandes poderes de investimentos.

A busca pelo atalho tem ao contrário do esperado, auxiliado na extinção do direito à cidadania. Não se consegue a universalização do direito à saúde sendo regulado pelo direito privado como propõe alguns pensadores e gestores mais imediatistas. A terceirização das áreas meio tem recriado a classe inferior de trabalhador a partir da contratação de serviços pelo menor preço com mão-de-obra barata e não especializada. A criação de cartéis de profissionais como as cooperativas médicas vem estrangulando a capacidade de investimentos dos entes federados.

O sub financiamento é a ação derradeira da morte anunciada do SUS. Há tempo de inverter o processo de desconstrução do SUS e somente se resolverá com mais investimentos. Claro que este financiamento tem de ser diferente da proposta atual. A grande dificuldade dos municípios em tocar as políticas públicas de saúde advém da dificuldade de pagamento da folha de pessoal devido à imposição de limites para os gastos com pessoal da lei de responsabilidade fiscal.

A saída primeira para este impasse em relação ao regime prudencial imposto é a mudança na atual estrutura e na legislação de impostos, taxas e contribuições vigente no país, a tão esperada reforma tributária. Não pode o município ser o responsável por toda a execução da política de saúde se em termos de recursos é o que menos recebe de toda a arrecadação de tributos.

A tributação precisa ser distribuída de forma mais igualitária. Carlos Longo em Finanças Públicas mostra a evolução da distribuição dos tributos no país. Em 1964 ao governo federal cabia 39,6 % de toda carga tributária brasileira cabendo aos estados 48,5% e aos municípios 11,9% da arrecadação de tributos do Brasil. Já em 1984 o governo federal embolsava 49,3%, os estados diminuíram a participação para 35,2 % e aos municípios coube apenas 15,2% de todos os tributos arrecadados.

Sendo assim com a capacidade de investimentos diminuída ao longo dos anos e o aumento das responsabilidades a partir da constituição municipalista de 88 torna difícil a possibilidade dos municípios emfomentar os direitos mínimos a população. Gilson Carvalho em seus estudos relata que na década de 80 a União respondia por 75% do financiamento público em Saúde, os Estados por 18% e os Municípios, por 7%. Em 2012, responde apenas por 46%, os Estados aumentaram a participação para 26% e os Municípios, para 28%.

O subfinanciamentoe a precarização do trabalho no SUS via organizações sociais, organizações da sociedade civil de interesse público e fundações de apoio vem na prática fomentando a privatização. A entrega ao sistema privatista do “produto”saúde pelos entes federados com a desculpa que o Estado é mal gestor apenas acelera o que o estado neoliberal plantou na década de 90: A DERROCADA DO SUS!

Esta realidade dificílima enfrentada pelos municípios pode ainda piorar com a possibilidade de se retirar parte dos recursos públicos que seriam destinados para a saúde pública com finalidade de gerar um novo ciclo de investimentos em serviços privados a fundo perdido. As longas filas, falta de leitos, falta de medicamentos, ausência de profissionais, estrutura debilitada somente poderá ser resolvida quando deixarmos de consumir um produto e exigirmos um direito. Para isto se faz necessário por parte da sociedade organizada e principalmente por parte dos partidos de esquerda elevarmos o nível da discussão e a ordem de prioridade pois a população já elegeu sua prioridade. De que lado estamos?

O Programa Mais Médicos e os interesses da saúde pública

Por José Gilderlei Soares

Na última quarta-feira, 4 de setembro, foi realizado no calçadão da Rua João Pessoa um ato em defesa do “Mais Médicos”. A organização foi da Federação dos Conselhos Comunitários e Entidades Beneficentes do RN (FECEB) e Federação das Entidades Comunitárias de Natal (FECNAT). Várias lideranças de bairros populares estiveram no ato.

O programa do governo federal visa aumentar a proporção de médicos nas regiões do país onde existe escassez destes profissionais da saúde. Os médicos contratados irão trabalhar na periferia das grandes cidades e nos municípios do interior do país. O programa também visa estimular a inscrição de médicos estrangeiros. Os médicos que vierem de outros países não precisaram passar pelo atual processo de revalidação do diploma, o chamado Revalida. Eles terão uma avaliação distinta e, se forem aprovados, receberão um registro provisório que terá validade apenas para atuação dentro do Programa Mais Médicos.

Fato é que desde o anúncio da medida provisória várias manifestações têm ganhado as ruas e redes sociais, tanto contrárias quanto favoráveis ao programa.

Desde a constituição de 1988 vivemos o desafio de implantar o SUS num país socialmente excludente onde a saúde é tratada como mercadoria. Porém, por mais deficiente que seja, o nosso Sistema Único é uma vitória da sociedade, uma conquista social para os brasileiros.

As fragilidades na implantação do SUS levaram ao crescimento do sistema privado de saúde, acompanhado do deslocamento da mão de obra médica para o setor privado. Assim, SUS tornou-se refém dos serviços privados.

Em relação ao Programa, o equívoco do Governo foi a forma como foi apresentado sem uma discussão prévia no Conselho Nacional de Saúde e com setores diretamente envolvidos. Outro erro foi a proposta de extensão do curso de medicina em dois anos. Proposta revista em seguida pelo governo.

É notório que a classe médica em nosso país tem uma formação elitizada, mercantilizada, em número insuficiente e sem sintonia com as necessidades do SUS e do país.

A reação conservadora despertada em determinados setores serviu para alertar para uma coisa: o que esta em jogo é os interesses do SUS acima dos interesses mercantilistas e corporativistas.

Com a chegada dos primeiros médicos estrangeiros foi vergonhoso ver cenas organizadas por entidades médicas. Uma das cenas chocantes foi a “vaia” sofrida por médicos cubanos em Fortaleza, organizada pelo Sindicato dos médicos do Ceará.

Aliás, no referente aos cubanos vale ressaltar o ranço ideológico. Chega a ser ridículo a “teoria” da conspiração para a propagação das ideias comunistas.

Sabemos que os problemas do SUS não se resolverão apenas com o aumento da quantidade de médicos. Resolveremos com mais estrutura, mais financiamento, melhor uso de recursos e mudança de concepção, atentando para o fato de que saúde não é mercadoria.

É fundamental aproveitar o momento favorável para debater os sérios gargalos que temos para a completa implantação do nosso Sistema único de Saúde. Os desafios do SUS não são de fácil solução, por isto exige que todos aqueles que lutam pela sua efetivação estejam atentos ao debate que se trava neste momento.

José Gilderlei Soares é presidente do Conselho Municipal de saúde de Natal

Convite ao 3º Curso de Formação Política da AE-RN

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A Articulação de Esquerda do Rio Grande do Norte tem a satisfação de convidar a todos para o nosso 3º Curso de Formação Política que fará realizar nos dias 08 e 09 de junho de 2013, na sede do PT.

Programação:

08 de Junho
09h - Acolhida com um café da manhã
10h - História da luta pelo socialismo no Brasil (Facilitador José Barbosa de Assis)
12h - Almoço
14h - História do PT e da AE (Facilitador José Gilderlei Soares)
16h - Estudo de resoluções da AE (Facilitador José Gilderlei Soares)
18h - Encerramento
20h - Confraternização

09 de Junho
09h - História do SUS - Desafios da saúde pública no Brasil (Facilitador Leonardo Rodrigues)
11h - Informes
12h - Encerramento